主任提问：支原体肺炎流感新冠密集来袭用不用激素？

时间：2024-03-12 15:49:56     来源： wwwkaiyun.com

                                                                                            

  近 1 个月来，儿科门诊量大增，南方地区出现流感小高峰，流感与新冠混合感染增多，支原体感染也增多，X 线胸片或 CT 报告的肺炎病例明显增加。

  许多家长讲，孩子几天不退烧，用激素就退烧了，要求医生应用。有的家长讲，孩子咳嗽严重，用激素就马上不咳了，要求医生应用。

  许多儿科医生通过你自己以往的临床经验，应用激素就退热了，止咳了，效果不错，于是儿科门诊的静脉滴注激素的病例量大增，尤其在基层医院儿科。几乎凡是肺炎的孩子，均静脉滴注激素。

  那么，凡诊断肺炎，就应该应用激素吗？凡持续发热，就应该应用激素吗？对于支原体肺炎，流感肺炎，新冠肺炎等肺炎，除了抗病毒、抗支原体、抗菌治疗外，应用激素有什么指征？

  糖皮质激素作用机制是什么？大家学过药理学，糖皮质激素的最大的作用，是抑制中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞的功能，抑制多种炎症因子，抑制免疫反应。

  当炎症细胞因子风暴造成机体脏器和功能严重损害时，应用激素可抑制免疫反应，减少机体损害，应用激素的「利」大于「弊」。

  对于一般普通病例，应用激素虽然可立刻改善症状，很快退热，赢得家长好感；但是，激素可降低机体免疫功能，减少机体消除病原体的能力，延缓疾病痊愈，这时应用激素会「弊」大于「利」。

  例如，对于手足口病、疱疹性咽峡炎等 RNA 病毒感染，认为用抗 DNA 病毒的阿昔洛韦有效，完全不科学。

  国内的指南或专家共识，是根据许多临床科研论文，尤其是循证医学研究的结果，以及众多权威专家的经验和国外的指南作出的，具备极高的科学性。

  因此，对于支原体肺炎，流感肺炎，新冠肺炎等肺炎，是否应用激素，应该看看指南或专家共识是如何讲的。

  2023 年国家卫健委的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》中讲，糖皮质激素大多数都用在重症和危重症患儿[1]。

  ① 持续高热（39 ℃ 以上）≥ 5 天或发热 ≥ 7 天，体温高峰无下降趋势。

  ⑤ 影像学表现以下情况之一者：单个肺叶 ≥ 2/3 受累，存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；单肺弥漫性或双侧 ≥ 4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。

  ⑥ 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在 24～48 小时进展超过 50%。

  危重症患儿指存在呼吸衰竭和/或危及到生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者[1]。

  2020 年中华医学会儿科学分会呼吸学组的《儿童流感诊断与治疗专家共识》中，未推荐糖皮质激素的应用[2]。

  2022 年中国医师协会急诊医师分会的《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识》中讲到，糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但可继发侵袭性曲真菌感染，导致死亡风险明显增加。

  国内一项病例对照研究显示，大剂量激素延长甲型 H7N9 病毒性肺炎患者病毒排毒时间，增加 30 天和 60 天病死率。

  2018 年美国感染性疾病学会的流感指南推荐，除非有相关临床指征，不常规推荐使用激素治疗流感病例[3]。

  2023 年国家儿童医学中心等单位专家的《儿童新冠病毒感染诊断、治疗和预防专家共识 (第五版)-应对奥密克戎变异株》中讲，糖皮质激素使用须严格掌握适应证，对于氧合指数进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症和危重症患儿，可酌情短期使用３～５天[4]。

  2023 年国家卫生健康委员会的《新冠病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中讲，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过 10 天）使用糖皮质激素[5]。

  2019 年国家卫生健康委员会的《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》中讲，糖皮质激素不推荐常规使用。

  存在以下情况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A 组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征; 哮喘或有喘息[6]。

  ③ 发绀，呼吸增快 (婴儿 ≥ 70 次/分钟，1 岁以上 ≥ 50 次/分钟)，辅助呼吸 (辅助呼吸 (、鼻扇、三凹征），间歇性呼吸暂停，氧饱和度 92%)；

  ⑥ 胸片或胸部 CT 有 ≥ 2/3 或一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿；

  2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2020 年版). 中华实用儿科临床杂志,2020;35(17):1281-1288.

  4. 蒋荣猛，谢正德，姜毅，等. 儿童新冠病毒感染诊断、治疗和预防专家共识 (第五版)-应对奥密克戎变异株. 中华实用儿科临床杂志,2023;38(1): 20-30.

  5. 国家卫生健康委员会. 新冠病毒感染诊疗方案 (试行第十版). 全科医学临床与教育,2023;21(1): 5-9.

  6. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范 (2019 年版). 中国实用乡村医生杂志,2019;26(4):6-13.返回搜狐，查看更加多